东人社字〔2013〕188号
海东地区人力资源和社会保障局
关于进一步完善海东地区城镇职工基本
医疗保险有关政策的通知
各县人力资源和社会保障局，地区社会保险事业管理局：
为了进一步完善我区城镇职工基本医疗保险政策，更好地满足参保职工及业务经办的需求，在执行《海东地区城镇职工基本医疗保险实行地级统筹实施意见》（东署办〔2011〕124号）文件的基础上，现就全区城镇职工基本医疗保险相关政策做出进一步明确和完善。
一、灵活就业人员参加城镇职工医保
海东地区灵活就业人员参加城镇职工医保，在东署办〔2011〕124号文和《海东地区灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险有关规定的补充通知》（东社险〔2012〕56号）文中都作了规定，但在具体操作过程中部分政策仍不明确。针对这些问题，现将全区参加城镇职工医保的灵活就业人员从参保缴费到享受待遇详细说明如下：
1、灵活就业人员（企业下岗失业人员、个体工商户、自由职业者）参加城镇职工基本医保所缴纳的医疗保险金以上年度全省在岗职工社会平均工资为基数，未办理退休手续的人员以4.2%或8%缴纳医疗保险金。按4.2%缴费的人员不建立个人账户，只享受住院医疗保险待遇，但退休后可享受特殊病、慢性病待遇；按8%缴费的人员建立个人账户，享受所有城镇职工基本医疗保险待遇。
2、参加海东地区城镇职工医保的灵活就业人员退休时，退休年龄男职工满55岁，女职工满50岁，最低缴费年限（含视同缴费年限）男职工满30年，女职工满25周年，实际缴费年限达到15年。达不到最低缴费年限的按上年度在岗职工社会平均工资的4.2%进行一次性补缴，补足至最低缴费年限，补缴金额纳入统筹基金中。
无能力一次性补缴的参保人员可以选择按年缴费，按未办理退休手续人员对待，退休时间不与养老保险挂购，缴费达到最低缴费年限时方可进入医保退休程序，办理相关手续。
3、灵活就业参保人员退休时还需一次性缴纳上年度在岗职工社会平均工资的40%，退休后不再缴费并享受城镇职工基本医疗保险待遇。
无能力一次性缴费的参保人员可以选择按年缴费，年缴费额为上年度在岗职工社会平均工资的4.2%或6%，按4.2%缴费的人员不建立个人账户。选择按年缴费的参保人员中途改选为一次性缴费时，当年不允许，下年度按在岗职工社会平均工资的40%一次性缴清，享受城镇职工基本医疗保险待遇。
4、海东地区参加城镇职工医保和城镇居民医保的灵活就业人员互转时，按以下规定办理：一是提前向所参保地社保经办机构提出申请，并进行补缴城镇职工医保欠费，补缴不上的，欠费年限不累计，当年欠费核销，历史欠费挂账。二是转移人员终止城镇职工医保账户信息，保留参保年限，一次性返还个人账户余额。三是同一人员由职工医保转移为居民医保，再由居民医保转移到职工医保时，所参加的居民医保年限不计为职工医保参保年限。转移到职工医保后，如有历史欠费时，需补缴历史欠费，且按新参保人员对待，统筹基金待遇享受等待期为六个月。四是本区内参加城镇职工医保和城镇居民医保的灵活就业人员跨县互转时，首先向原参保地社保经办机构提出申请，无论年内任何时间申请办理仍按年初参保地区、参保险种对待，医疗缴费和待遇享受截止当年年底，从次年起到新参保地选择参保，原参保县的参保信息终止。
5、海东地区城镇职工基本医疗保险参保人员缴费一律按年度计算，年初参加的险种、缴费时间和享受待遇时间均按自然年度计算，转移人员只能从次年起执行。
二、城镇职工医保缴费时间
海东地区城镇职工医保缴费时间为每年4月30日前，医保欠费时除个人账户历史结余定点购药不封锁外，其他医疗待遇信息封锁。按月缴费的参保人员缴费截止时间为每月20日前，否则按欠费对待。欠费期间发生的医疗费用，需缴清欠费后方可按规定报销。
三、城镇居民医保缴费时间
海东地区参加城镇居民医保的参保人员缴费时间调整为：每年9月1日至12月31日。（新生儿按出生日期参保）
四、参保人员外伤医疗费的报销
海东地区参加城镇职工基本医疗保险的参保人员因外伤住院治疗时，由定点医院和社保经办机构进行网上申报、审批，符合基本医疗报销范围的外伤，允许定点医院刷卡结算。
五、血液制品及贵重药品的管理
特殊治疗费在执行现行政策的同时必须加强监管，血液制品费用，个人自付40%后按规定报销；单价300元及以上的贵重药品个人自付20%后按规定报销。
六、“两定点”机构管理
1、定点零售药店每日刷卡限额最高为300元，每月刷卡最高限额为2000元。
2、对“两定点”机构结算时，预留的10%保证金予以取消，违规扣款在结算时予以扣除。
七、转外就医及居外就医管理
1、海东地区城镇职工基本医疗保险参保人员到省外住院就医的，需经社保经办机构备案，所发生医疗费用先由个人垫付，出院后持相关手续到参保地社保经办机构进行中心报销，基本医疗报销比例降低10%，大额医疗补助报销比例不降低。
2、居住在外地的退休人员和派出机构人员在居住地住院的，所发生的医疗费用先由个人垫付（必须为居住省（市）所在地的医院），出院后持相关手续到参保地社保经办机构进行中心报销，报销比例不降低。居外人员未在居住地住院治疗而跨省（市）治疗的医疗费用按转外就医执行。
八、门诊慢性病政策补充
在原有的门诊慢性病政策的基础上，为方便参保职工在享受慢性病待遇的同时实现定点购药刷卡，兼顾普通定点购药与门诊慢性病刷卡，在个人账户余额为500元及以下时，可使用门诊慢性病刷卡。
九、本通知自下发之日起执行
附件：海东地区基本医疗保险关系转移接续申请表
二0一三年四月十七日